En patient sökte vård på ett av länets sjukhus på grund av bröstsmärtor. Vid första besöket på akutmottagningen bedömde sjukvården att bröstsmärtorna var refluxorsakade.

När patienten återkom dagen efter lades hen in på en hjärtavdelning, där en ny utredning gjordes. Utredningen visade att patienten hade hjärtmuskelinflammation och patienten skickades hem.

Några dagar senare hittades patienten avliden i hemmet. Efterföljande obduktion visade att dödsorsaken var blödning till följd av aortadissektion, en diagnos som ej upptäckts under vårdtillfället.